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Leberlebendspende und Lebertransplantation

Seit ihrer ersten klinischen Anwendung im Jahre 1963 hat sich die Lebertransplantation als Therapie der Wahl für Patienten mit chronischen Lebererkrankungen im Endstadium bewährt. Mit zunehmenden Erfolgen der Lebertransplantation auch bei akutem Leberversagen oder bei begrenzten Tumorerkrankungen der Leber wurde das Indikationsspektrum zur Lebertransplantation stetig erweitert.

Hierdurch bedingt ist die Zahl der jährlich auf ein Transplantat wartenden Patienten kontinuierlich angestiegen. Die Anzahl der für eine Transplantation zur Verfügung stehenden Organe von hirntoten Spendern wuchs jedoch im angegebenen Zeitraum nicht im gleichen Maße, so dass eine immer größer werdende Differenz zwischen Bedarf und tatsächlich zur Verfügung stehenden Spenderorganen, insbesondere für kindliche Transplantatempfänger, die Folge ist. Der Organmangel führt dazu, dass an einigen Zentren über 20% der Patienten auf der Warteliste versterben.

Ein Ausweg aus dieser Situation oder zumindest eine erhebliche Verbesserung der Organknappheit könnte durch die Leberlebendspende entstehen. Hierbei spendet ein gesunder Erwachsener freiwillig einen Teil seiner eigenen Leber einem auf die Transplantation wartenden Patienten. Voraussetzung für die erfolgreiche Entnahme und Transplantation eines Leberteils sind der spezielle anatomische Aufbau einerseits und die große Regenerationsfähigkeit bzw. Funktionsreserve der Leber andererseits. Sowohl der rechte als auch der linke Leberlappen besitzen einen eigenständigen arteriellen und portalvenösen Zufluss bzw. venösen Abstrom und einen unabhängigen Gallengangsabfluss. Hierdurch ist es möglich, sämtliche für eine Leberseite notwendigen Zu- und Abflussbahnen zu erhalten oder aber auch gezielt zu durchtrennen und später wieder anzuschließen. Zudem haben innerhalb weniger Wochen fast zur ihrer ursprünglichen Größe nachzuwachsen.

Das Konzept der Lebendspende wurde bereits 1953 bei der Transplantation einer Niere zwischen eineiigen Zwillingsgeschwistern angewendet und in den folgenden Jahrzehnten im Bereich der Nierentransplantation vielfach klinisch umgesetzt. Für die Leber wurde die Idee der Lebendspende mit der Transplantation eines linkslateralen Leberlappens erstmals 1989 durch die Chicago- Serie von Broelsch und Mitarbeiter verwirklicht. Zuvor waren in den Jahren 1984 und 1988 die operationstechnischen Voraussetzung für eine Leberlebendspende durch die ersten erfolgreichen Transplantationen von Teillebertransplantaten (Lebersegmenttransplantat) geschaffen worden. Dieses Vorgehen ermöglichte die Übertragung eines Leberlappens von einem Erwachsenen auf ein Kind. Die Grundlagen für die Übertragung eines Leberlappens eines Erwachsenen auf einen erwachsenen Empfänger wurden in Hannover von Pichlmayr und in Chicago von Broelsch durch die Split- Leber- Transplantation gelegt. Hierbei wird die Leber in zwei unterschiedlich große Transplantate geteilt und dann auf zwei Empfänger übertragen.

Die anfänglichen Ergebnisse der Split- Leber- Transplantation waren nicht überzeugend genug, so dass in den folgenden Jahren das Verfahren der Leberlebendspende technisch immer weiter entwickelt und auch auf die Transplantation des rechten Leberlappens erweitert wurde, wodurch klinisch die Voraussetzungen für die Leberlebendspende zwischen zwei Erwachsenen gegeben wurden. Mittlerweile wurden weltweit mehr als 2000 Leberlebendspenden durchgeführt, die meisten davon in Japan, in den USA und in Deutschland. Durch die Leberlebendspende wird jedoch nicht nur der Organknappheit begegnet, sondern sie bietet dem Empfänger auch noch einige wichtige Vorteile gegenüber der Transplantation mit dem Organ eines Leichenspenders:

1. Der Zeitpunkt der Transplantation kann möglichst frühzeitig gewählt und somit das Fortschreiten der Lebererkrankung durch unnötiges Warten auf die Transplantation verhindert oder zumindest deutlich begrenzt werden (Indikationsoptimierung).
2. Die Ischämiezeit der Leber (Zeitraum, in dem die Leber nicht durchblutet und somit nicht mit Sauerstoff versorgt wird) kann sehr kurz und somit der zu erwartende Konservierungsschaden möglichst klein gehalten werden.
3. Durch eine sorgfältige Voruntersuchung der Spenderleber einschließlich Probenentnahme und mikroskopischer Beurteilung kann die Qualität des Spenderorgans zuverlässig ermittelt werden. Dies führt in Kombination mit der kürzeren Ischämiezeit zu einem insgesamt niedrigeren Risiko für eine initiale Nichtfunktion der Leber als bei einer Übertragung einer Leichenleber.
4. Die Operation kann in den meisten Fällen elektiv erfolgen, d. h. der Operationszeitpunkt kann so gewählt werden, dass möglichst günstige Voraussetzungen vorliegen. Hierdurch wird das Operationsrisiko des Empfängers erheblich reduziert (Logistikoptimierung).
5. Aufgrund der besseren Gewebeübereinstimmung zwischen Verwandten könnte das Risiko der Transplantatabstoßung verringert sein.

Das Volumen des bei einer Leberlebendspende zu entnehmenden Leberanteils richtet sich nach der Größe des Empfängers. Allerdings sollte selbst bei exzellenter Qualität der Spenderleber nicht mehr als etwa 60% des Lebervolumens entfernt werden, um die Gefährdung des Spenders auf ein Minimum zu reduzieren. Für diese Bestimmung wurde eine Formel auf der Basis der radiologisch durchgeführten Leber- Volumetrie entwickelt.

Typischerweise werden für Kinder die Lebersegmente II und III oder für sehr kleine erwachsene Empfänger auch der linke Leberlappen (Segmente II,III und IV) bei der Spenderoperation entnommen. Demgegenüber macht eine Leberlebendspende für einen normalgewichtigen Erwachsenen in aller Regel die Entnahme des rechten Leberlappens (Segmente V, VI, VII und VIII) erforderlich.

Trotz aller für den Empfänger bestehenden Vorteile durch eine Leberlebendspende besitzt selbstverständlich die Fürsorgepflicht hinsichtlich der Sicherheit und der Gesundheit des Spenders allererste Priorität. Eine conditio sine qua non jeglicher Lebendspenden ist es, einen durch die Leberteilentfernung entstehenden gesundheitlichen Schaden des Spenders zu vermeiden oder zumindest auf ein nicht weiter auszuschließendes Restrisiko zu minimieren. Dies umfasst alle Gefahren im Rahmen der Spenderevaluation und der -operation sowie insbesondere auch die durch den Verlust eines Leberlappens eventuell entstehenden physischen, psychischen und sozialen Einschränkungen und Belastungen. Bei diesen Untersuchungen mussten bislang über 60% der spendewilligen Angehörigen von der geplanten Leberteilspende ausgeschlossen werden.