Leberzirrhose und ihre Komplikationen
Komplikationen der Leberzirrhose
Neben dem Punktwert ist für die Schwere und Prognose der Zirrhose wichtig, ob es sich klinisch um eine kompensierte oder dekompensierte Zirrhose handelt. Bei einer kompensierten Zirrhose kann der Patient bei disziplinierter Lebensführung ein fast normales Leben führen. Bei der dekompensierten Form stehen die schweren Komplikationen wie Bauchwasser(Aszites) oder andere Ödeme, Blutungen aus oder im Magen- Darm- Trakt, Gelbsucht oder eine Enzephalopathie im Vordergrund der Beschwerden und müssen behandelt werden. In einer großen Studie konnte nachgewiesen werden, dass die mittlere Überlebenszeit nach der Diagnose einer kompensierten Zirrhose ca. 9 Jahre beträgt. Ist sie aber bereits dekompensiert verkürzt sie sich auf 1,6 Jahre.
Diese Patienten sterben an den Komplikationen der Zirrhose. Es gibt viele Formen und Arten von Komplikationen und jede Störung einer Funktion führt zu einer Fehlfunktion eines anderen Systems. Nur die wichtigsten sollen in dieser Übersicht erwähnt werden. Klinisch besonders bedeutsame Komplikationen werden gesondert detailliert dargestellt. Eine normale Leber ist, wie schon festgestellt, weich und wie ein Schwamm fähig, große Blutmengen aufzunehmen. Sie wird durch zwei Kreisläufe versorgt. Die Pfortader (Vena porta) bringt das gesamte venöse Blut aus dem Magen- Darmbereich inklusive der Milz und der Bauchspeicheldrüse zur Leber. Durch die zunehmende Fibrose wird die Leber härter und meistens auch kleiner. Dadurch wird rein mechanisch der Blutdurchfluss durch die Leber behindert. Der Körper versucht durch Druckerhöhung im Pfortaderkreislauf (portale Hypertension) den Rückstau im System zu beheben. Im Widerspruch zum deutschen Namen Ader, handelt es sich um ein venöses System ohne Klappen. Venen haben eine andere Wandstruktur als Arterien. Sie sind nicht für höhere Drucke gebaut. Durch den erhöhten Druck werden die Venenwände überdehnt wie Krampfadern. Da das Blut nur zum Teildurch die Leber fließen kann, deren Funktion zusätzlich stark eingeschränkt ist, sucht es sich Umleitungen um die Leber herum. Häufig gibt es einen solchen Umgehungskreislauf um den unteren Abschnitt der Speiseröhre. Auch hier werden die Venen sackartig erweitert und es bilden sich Ösophagusvarizen. Da diese knotenförmigen Erweiterungen in die Speiseröhre ragen, kommt es hier bevorzugt zu Blutungen, die früher häufig tödlich endeten. Heute können die meisten von ihnen durch das Endoskop und durch wirksame Medikamente und neue Eingriffe zum Stehen gebracht werden.
Eine weitere schwere Komplikation der portalen Hypertonie ist die Bauchwassersucht (Aszites), die Ansammlung von freier Flüssigkeit im Bauchraum. Aszites kommt bei fast allen Spätstadien einer Zirrhose vor. Trotz des häufigen Vorkommens sind die genauen Ursachen noch nicht bekannt. Aszites tritt nicht nur bei der Zirrhose sondern auch bei Krankheiten des Herzens und der Nieren auf. Der erhöhte Druck und die im Blut verminderten Albumine und eine relative Erhöhung der Natriumspiegel sind aber die wichtigsten Faktoren für die Entstehung. Wenn Kochsalzeinschränkungen und Diuretika nicht helfen, muss der Bauch punktiert und der Aszites abgelassen werden. Wegen der Kreislaufbelastung sollen eigentlich nur 4 - 6 Liter in einer Sitzung abgelassen werden, aber Entnahmen von bis zu 10 - 12 l, also einem randvollen Wassereimer, sind nicht ungewöhnlich. Neben dem Wasser im Bauchraum kommt es auch zu Ödemen an anderen Körperteilen. Patienten mit Aszites entwickeln zusätzliche Komplikationen wie z.B. die spontane bakterielle Peritonitis, bei der durch die geschädigte Darmwand Bakterien in den Bauchraum penetrieren und Entzündungen verursachen.
Eine weitere Komplikation bei Patienten mit Zirrhose und Aszites ist das hepatorenale Syndrom. Hierbei kommt es zu einer massiven Störung der Nierenfunktion.
Durch die Bildung von Umgehungskreisläufen um die Leber und ihre eingeschränkte Funktion kann das vom Darm kommende Blut nicht richtig entgiftet werden. Viele Giftstoffe, vor allem Ammoniak, gelangen so in den allgemeinen Kreislauf, passieren die Blut - Hirnschranke und schädigen die Hirnfunktionen. Hepatische Enzephalopathie heißt diese Störung. Es handelt sich bei ihr um eine potentiell reversible Funktionsstörung des zentralen Nervensystems. Es ist eine wichtige und wenn man die leichteren Formen mit einbezieht auch häufige Komplikation. 50 - 70 % der Zirrhosekranken leiden an ihr. Leichtere Stadien (Latente HE) lassen sich nur durch psychometrische Tests nachweisen, belasten aber trotzdem die Lebensqualität der Patienten. Bei der klinisch manifesten HE unterscheidet man 4 Stadien, die von einer leichten mentalen Verlangsamung bis zur tiefen Bewusstlosigkeit reichen. Die HE kann akut oder chronisch auftreten und immer wiederkehren. Die Ursachen sind vielfältig. Die Therapie richtet sich nach den Ursachen.
Besonders bei den akuten Formen lassen sie sich häufig feststellen und eliminieren. Gastrointestinale Blutungen, Infektionen wie die relativ häufige spontane bakterielle Bauchfellentzündung müssen behandelt werden. Durch Gabe von Lactulose wird die Bildung von Ammoniak im Darm vermindert und ein Produkt Ornithin- Aspartat verbessert die Ammoniakentgiftung und führt damit zu einer Besserung des klinischen Zustandes. Eine zusätzliche Maßnahme bei einer HE ist die Eiweißreduktion, denn der schädliche Ammoniak ist ein Abbauprodukt bei der Eiweißverdauung.
Die Anzahl der funktionellen Komplikationen einer Zirrhose sind beträchtlich. Die Leber kann kaum noch körpereigene Eiweiße synthetisieren. Es kommt zur Fehlernährung und damit zur Unterernährung. Das Körpergewicht geht zurück. Wegen der Übelkeit und Appetitlosigkeit und Widerwillen gegen bestimmte Speisen wird die Ernährung einseitig und es kommt zu einem Spurenelement- und Vitaminmangel. Durch fehlende Gerinnungsfaktoren ist die Blutungsneigung erhöht. Naseputzen und Nassrasur beim Mann können zu länger anhaltenden Blutungen führen. Die Inaktivität der Patienten führt zu einem Knochenschwund, der Osteoporose, und insgesamt sind die Patienten anfällig gegen jegliche Infektion. Auch psychische Störungen, vor allem depressive Verstimmungen, werden häufig beobachtet. Schließlich wollen die Patienten nicht mehr, weil sie auch nicht mehr können.
Eine Leberzirrhose ist eine Praekanzerose. So nennen Mediziner Veränderungen, die das Entstehen einer Krebserkrankung begünstigen. Auf dem Boden einer Zirrhose entwickelt sich häufig ein hepatozelluläres Karzinom (HCC). Besonders risikoreich ist die Situation bei Patienten mit viraler (HBV,HCV) oder metabolischer Ursache (z.B. Eisenspeicherkrankheit). Dieses Risiko wird noch wesentlich erhöht, wenn ein Alkoholmissbrauch hinzu kommt. In Zentraleuropa entwickelt sich bei 1 - 3% aller Patienten mit einer Zirrhose auf dem Boden einer Hepatitis C pro Jahr ein HCC. Es wird geschätzt, dass weltweit 500.000 Patienten mit einer Hepatitis B induzierten Zirrhose pro Jahr an einem Leberkrebs versterben. Selbst bei Früherkennung durch regelmäßige Ultraschalluntersuchungen sind die Heilungschancen ohne Transplantation gering.
Für die Zukunft ist das Ziel durch Prophylaxe die Entstehung einer Zirrhose zu vermeiden. Gegen die Hepatitis A und B existieren bereits wirksame Impfstoffe, für die Hepatitis C sind noch keine in Sicht, aber es wird weltweit daran gearbeitet. Durch die Kombination von Interferon und einem Virostatikum (Ribavirin ® ) kann bei ca. der Hälfte der Patienten eine Heilung erzielt werden. Durch die Einführung sog. pegylierter Interferone, mit deutlich verlängerter Verweildauer im Körper, kann die Zahl der Injektionen auf wöchentlich eine reduziert werden. Nach ersten Ergebnissen können bei 67% der Patienten die Viren nach einjähriger Therapie eliminiert werden.
Eine disziplinierte Lebensführung mit richtiger Ernährung kann Lebensqualität und - dauer sicher verlängern. Ob es allerdings gelingt den Alkoholkonsum einzuschränken, ist fraglich, aber er ist z. Zt. in Deutschland rückläufig.
Dr. med. Werner Habermann
QUELLEN: Harrison's Principle of Internal Medicine, 13th Edition; Praktische Hepatologie, Folge 14, Essex Pharma GmbH
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